	2019년「배움모아 크리에이터」지원서

※ 사실과 다르게 기재될 경우 모든 책임은 응시자에게 있음을 유념하시기 바랍니다.

구 분	2019	접수번호		지원분야	배움모아 크리에이터

성 명	한글(한자)		생년월일			연 령	만 세
주 소				연락처
이메일
유튜브 채널

학 위	전공	취득일	학위종류

※ 칸이 모자랄 경우 늘려서 기재

경 력 사 항	근 무 기 간	근무기관명	직 위	담 당 업 무
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※ 칸이 모자랄 경우 늘려서 기재

활 동 경 험	활동 및 교육기간	활동 및 교육명	기 관 명	활동 상세 내용
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※ 칸이 모자랄 경우 늘려서 기재

위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

년     월     일

지원자 :                       (인)

자 기 소 개 서

구 분	배움모아 크리에이터	접수번호		성 명

1. 지원동기 2. 영상기록 활동 경험 및 성과 3. 세부활동 계획 2019년 07월 일 크리에이터 지원자 : (서명)
유관경험 포트폴리오 영상
채널명	영상내용(요약)	바로가기 링크(URL주소)

배움모아 크리에이터 활동기획서

구 분	배움모아 크리에이터	접수번호		성 명

포맷	뉴스 □ 예능 □ 다큐 □ 토크 □ 교양 □ 자유기획 □
기획의도
내 용

자격 요건 검증을 위한 개인정보 수집 및 이용 동의서

은평구평생학습관 배움모아 크리에이터 활동계약을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집·이용합니다.

1. 개인정보 수집·이용 목적

- 활동계약을 위해 필요한 본인 및 심사자료 확인

2. 개인정보 수집항목

- 수집항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 학력·경력·자격사항 등 활동

심사에 필요한 제반 사항

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 활동심사 이후 및 활동계약 완료 후 파기

4. 동의 거부 및 동의 거부 시 불이익 내용

- 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우        접수 제한, 심사 제외 등의 불이익을 받을 수 있습니다.

- 개인정보는 선정업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?  동의함(  ), 동의하지 않음(   )

2019년   07월    일

성명 :             (인 또는 서명)

※ 반드시 본인 자필 서명 후 스캔하여 제출 바랍니다.

※ 주의사항

- 위 기재사항이 허위사실로 판명되는 때에는 당해 원서접수 및 선정결과가 정지 또는 무효 처리되고, 향후 은평구평생학습관에서 시행하는 각종 공모에 응시자격이 정지되오니 유의하여 주시기 바랍니다.

- 위 네 가지 양식은 모두 기재한 후 제출해야 응시원서가 충족됩니다. 하나의 파일로 작성한 후 파일명은

배움모아 크리에이터_홍길동(이름).hwp 로 저장하여 보내주시기 바랍니다.

- 기타 제출서류가 있는 경우 와 본 양식 파일을 압축파일로 묶어 제출 바랍니다. 압축파일명 및 메일제목은

배움모아 크리에이터_홍길동(이름).zip으로 저장하여 보내주시기 바랍니다.